ENTREVISTA ROCÍO LÓPEZ RODRÍGUEZ, directora médica de las UR Jerez y UR Cádiz del Grupo Internacional UR
El término baja respondedora se utiliza para pacientes cuyo ovario no responde bien a la estimulación ovárica. En las pacientes diagnosticadas como bajas respondedoras, el limitado número de ovocitos se considera el principal problema, ya que este tipo de paciente cuenta con menos embriones para seleccionar y transferir, lo que disminuye sus probabilidades de lograr un embarazo en comparación con pacientes que responden bien a la estimulación ovárica.
Los problemas de infertilidad se incrementan año a año, hoy es principal problema apunta a la edad de la mujer.
Hay un retraso social en la maternidad importante por temas laborales o sociales, y actualmente existe muchas nuevas segundas parejas que se plantean la maternidad a una edad un poco más alta de lo habitual. Todo esto ha llevado un aumento en el número de pacientes con este perfil en nuestras consultas. Estas mujeres suelen ser conscientes de la dificultad del proceso, pero están dispuestas a luchar por su sueño, y en nosotros esta ayudarlas siendo realistas y pensando siempre en ellas.
Hoy día la mayoría de las consultas que recibimos en las clínicas están relacionadas con problemas de infertilidad por baja respuesta ovárica, y en los próximos años se espera un incremento de este rango debido a la influencia directa de la edad, ya que cada vez son más las mujeres que retrasan su maternidad.
El cuidado emocional, el cuidado de pareja y el cuidado médico, con una buena y amplia información son cruciales.
¿Cómo se identifica a estas pacientes?
Vamos a tener en cuenta la edad, los resultados del análisis de hormona antimulleriana, el recuento folicular y los ciclos previos realizados. Este estudio nos permite aplicar estrategias personalizadas de tratamiento para maximizar las probabilidades de éxito de una FIV y poder comparar y evaluar estas estrategias en grupos homogéneos.
¿Cuál de estas pruebas es la más útil y práctica?
El éxito de un tratamiento de reproducción en bajas respondedoras es un desafío. No hay dos tratamientos iguales, ni dos parejas en la misma situación. Es muy importante valorar los tratamientos que se han realizado previamente para no crearles falsas expectativas, ya que el aspecto emocional es para nosotros el más importante y hay que cuidarlo mucho.
Necesitamos valorar el conjunto en cada paciente. Cabe señalar que, hoy día, acuden a nuestra consulta pacientes jóvenes preocupadas porque les han dicho que tienen la antimulleriana baja sin explicar el contexto ni valorar sus opciones gestacionales. Muchas no se plantean la maternidad siquiera y vienen asustadas por una posible menopausia precoz. De aquí la importancia de saber qué pedir, cuándo y con qué finalidad.
¿Cuál es el enfoque que debemos realizar?
Una vez que acuden a nosotros hay que valorar las pruebas que hay que solicitarles: Le pediremos la analítica de la hormona antimulleriana, un análisis general para saber su estado y enfocarlo para la medicación, un análisis de cariotipo que nos dirá que están genéticamente sanas. Además, se planteará un seminograma y el análisis de cariotipo de la pareja, y se valorará la necesidad de pruebas más específicas como una ecografía de alta resolución o una histerosalpingografía, para ver el estado de sus órganos reproductores. También se realizará una biopsia endometrial dirigida a diagnósticos hormonales, de microbioma o receptividad, o alguna prueba genética de portadores que veamos sea necesaria.
Una vez obtenidos los resultados de las pruebas realizaremos una ecografía en fase folicular para valorar los ovarios y el aparato reproductor. Con toda la información les plantearemos el tratamiento que consideremos más adecuado
Es muy importante no solicitar pruebas que no veamos necesarias o que no nos aporten información que ayude en el tratamiento, porque son pacientes en las que el tiempo es muy importante y el cuidado emocional fundamental.
¿Cuáles son las estrategias más eficaces en estos casos?
Contamos con tratamientos previos, tratamientos adyuvantes, con protocolos clásicos de estimulación y protocolos alternativos.
Sabiendo que los folículos maduran en un periodo aproximado de 2 a 4 meses y que la estimulación ovárica se centra en los folículos antrales que se desarrollan en las últimas dos semanas de este proceso madurativo, rescatando de la atresia los folículos no seleccionados, se encuentra en la posibilidad de mejorar la estimulación mejorando la sincronización de estos folículos. Se han usado dos tratamientos previos, los estrógenos y los anticonceptivos.
Los estrógenos (2 mg estradiol) se usan en la segunda fase del ciclo previo y los anticonceptivos orales (no andrógenos) se usan durante dos semanas en la primera fase del ciclo. Los dos mejoran la sincronización de la respuesta, pero no mejoran la eficacia de los tratamientos.
¿De qué tipo de tratamientos coadyuvantes se dispone actualmente?
Hay múltiples tratamientos que se usan para intentar mejorar los tratamientos, pero la mayoría de ellos tampoco tienen una eficacia demostrada.
La Dhea (dehidroepiandrosterona), un esteroide que producimos, tiene un efecto positivo sobre el desarrollo de los folículos y la calidad ovocitaria, aunque no hay suficientes estudios sobre su seguridad de utilización.
La Testosterona ha sido útil en algunas pacientes, pero no se recomienda su uso por falta de base científica.
La Hormona de Crecimiento ayuda a la maduración ovocitaria, pero de nuevo no hay estudios sobre su seguridad a largo plazo y tampoco se recomiendan.
La Coenzima Q10 es un antioxidante que ha demostrado mejorar la respuesta. Existen otros antioxidantes como el inositol, la melatonina o la dieta mediterránea, que tienen todo su efecto positivo reconocido.
En cuanto a los protocolos de medicación, nos encontramos hoy en día dos tendencias, los protocolos clásicos y los protocolos alternativos. Los protocolos están dirigidos a crear tratamientos personalizados, dándoles a las pacientes más opciones. Hay dos opciones:
“Mini” fecundación in vitro, que incluye la estimulación suave y la estimulación mínima. Estos protocolos se usan en pacientes bajas respondedoras y son más sencillos que los habituales, más naturales, pensados en optimizar los ciclos con menor administración de hormonas.
Hay pacientes que por elección propia lo solicitan, otras que por su situación médica deben realizarlos por no poder tomar tratamientos hormonales, y pacientes que, habiendo realizado tratamientos previos con altas dosis de hormonas, han tenido muy malas respuestas, por los que planteamos priorizar la calidad a la cantidad, intentando mejorar el ciclo. No tiene mejores tasas de gestación, pero son mejor tolerados y pueden ser útiles, aunque hay una alta tasa de cancelación.
Por parte, tenemos la doble estimulación, que plantea realizar dos estimulaciones en un mismo ciclo, una en fase folicular y una en fase lútea, permitiéndonos aumentar el número de ovocitos obtenidos. Estos protocolos surgen sobre la actual teoría de las oleadas de crecimiento folicular que explica cómo, durante un mismo ciclo, hay varias oleadas de folículos, entre dos y tres por ciclo, y no una como se creía. En la primera fase del ciclo se produce una oleada que selecciona folículo dominante, y tras ella hay una o dos oleadas más en las que no se seleccionará ningún folículo, pero que puede ser aprovechada en los tratamientos.
¿Y en la práctica tenemos más opciones?
Desgraciadamente es muy frecuente, tras valorar las pruebas, tener que plantear la ovodonación o la cancelación de los ciclos, insistiendo siempre en el cuidado emocional de las parejas, en saber cómo y cuándo plantear estas opciones.
¿Y en un futuro cercano, se plantea alguna otra estrategia?
Es una realidad el rejuvenecimiento ovárico, que se plantea como una óptima alternativa, pero del que aún no tenemos suficientes resultados para generalizarlo. Se sabe que los factores de crecimiento que poseen las plaquetas en su interior favorecen la regeneración de los tejidos. Ya han sido usados en muchas enfermedades, y en medicina estética y regenerativa con buenos resultados.
Se están estudiando en el campo de las células madre derivadas de la médula ósea (BMDSC), que son células que promueven el desarrollo de folículos y la regeneración ovárica.
Esperamos que este campo que está abriéndose pueda darnos pronto una opción real para estas pacientes.
