Desde que se han mejorado las técnicas de laboratorio y estudio mediante diagnóstico genético preimplantacional de los embriones, consiguiendo poder transferir embriones euploides (con dotación cromosómica numérica normal), cada vez se pone más el foco en estudiar este otro elemento fundamental en el proceso de embarazo.
El endometrio es la capa mucosa que recubre el interior del útero y es la que va a estar en contacto directo con el embrión en el proceso de implantación.
El scratching endometrial o raspado endometrial (RE) es un daño intencional que se hace en el endometrio, usualmente con un catéter tipo Cornier. La finalidad es potenciar su receptividad de cara a la implantación embrionaria.
¿Por qué podría ser útil?
El trauma mecánico puede retrasar la maduración endometrial al inducir la conversión del endometrio proliferativo en metafase, que supera el trastorno de sincronización causado por la hiperestimulación ovárica controlada (restaura la sincronización embrión-endometrial).
La finalidad del scratching endometrial es potenciar su receptividad de cara a la implantación embrionaria
Se ha observado que el procedimiento de daño en sí liberaría factores de crecimiento celular e inmunocitoquinas (señales proinflamatorias) que estimularían el proceso de maduración endometrial y la sincronización endometrio- embrión.
La inflamación del daño local agrega señales a las células inmunitarias locales, que regulan al alza las citoquinas necesarias para la implantación del embrión, como el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la interleucina-15 (IL-15), el oncogén regulador del crecimiento α (GRO-α), la proteína inflamatoria de macrófagos-1B (MIP-1B).
Los factores inflamatorios son vitales para la implantación del embrión, que provocan la cicatrización de heridas, mejoran la maduración endometrial y promueven la implantación del embrión. Además, pueden alterar la expresión génica de ciertos factores distintos, como la laminina 4, la integrina 6, la metaloproteinasa de matriz 1 y la proteína glicosídica A, que beneficiaron la implantación embrionaria. El daño local al endometrio durante los ciclos de COH causa diferencias significativas en la expresión del ARN mensajero en el endometrio.
Durante la estimulación ovárica, los altos niveles de estradiol pueden causar un aumento prematuro de la progesterona, lo que lleva a un período de ventana temprano y evita la implantación, por lo que los RE en el ciclo de preIVF pueden mejorar el entorno intrauterino.
Gibreel et al y Parsanezhad et al concluyeron de manera similar que el daño endometrial es beneficioso para los resultados del embarazo en mujeres infértiles sometidas a FIV/ICSI. Además, el daño endometrial en los ciclos de IIU también mejora las tasas de embarazo. Por otra parte, aunque algunos estudios no revelaron efectos beneficiosos significativos, no se han observado efectos negativos de los RE.
¿En qué momento realizarlo?
Generalmente la realización del raspado endometrial es en fase lútea, es decir, posteriormente a la ovulación y antes de la próxima menstruación. El momento óptimo aún se discute en profundidad. El raspado endometrial se puede ejecutar entre el ciclo anterior y el día 7 del ciclo de transferencia embrionaria también. Varios académicos verificaron que las realizadas de 7 a 14 días antes del ciclo de transferencia son favorables para los resultados del embarazo. Puede inhibir la proliferación y, por lo tanto, optimizar la sincronización entre el endometrio y el embrión transferido. No se observaron efectos nocivos cuando los RE se ejecutaron en el mismo ciclo de estimulación.
El scrachting se realiza o bien con una cánula de biopsia endometrial o endoscópicamente con una tijera por histeroscopia, de la capa interna del útero. La sensación para la mujer es similar a la toma de un cultivo vaginal con espéculo, pero a veces puede producir dolor abdominal algo mayor, tipo dismenorrea (dolor de regla), sangrado posterior, o un cuadro vagal (náuseas, mareos, bradicardia o sensación de frecuencia cardiaca más baja). El riesgo de perforación uterina es mínimo en este prueba.
Aún cuesta encontrar evidencia sobre el grupo de pacientes en las cuáles realizar el procedimiento sin ninguna duda de su beneficio, puesto que los estudios han mezclado todo tipo de pacientes, en circunstancias y patologías diferentes.
Un estudio prospectivo randomizado con 239 pacientes realizado por Chen y publicado en Human Reproduction incluía a mujeres (menores de 40 años) con 4 transferencias de embriones previos de buena calidad. Encontraba que la tasa de embarazo clínico era mayor en el grupo del raspado endometrial (25.8% versus 15.6%, P = 0.047), Tasa de niño nacido vivo (21.8% versus 12.2%, P = 0.049) y tasas de implantación(14.2% versus 8.8%, P = 0.036) fueron favorables al grupo del scratching.
Otros estudios, sin embargo, realizados a pacientes previamente a un tratamiento de fecundación in vitro (sin transferencias previas), no encontraron diferencias significativas entre un grupo y otro. Metwally et all. hacen una revisión en Reproductive Biomedicine Online. Esta revisión confirma que hay una falta de evidencia de que el raspado endometrial mejore los resultados del embarazo, incluida la TRN (tasa de recién nacido vivo), para las pacientes que se someten a su primer ciclo de FIV.
La evidencia actual no apoya el uso sistemático de la lesión endometrial para las mujeres sometidas a FIV
En cambio, nuevamente, en un ensayo clínico planteado en pacientes que planeaban un segundo tratamiento nuevo de FIV/ICSI, se observaron 4,6% más nacidos vivos en el grupo del raspado, con un rango de certeza probable entre -0,7% y +9,9% (The SCRaTCH study).
Probablemente, el grupo de pacientes con fallo recurrente de implantación, sea el que más beneficio encuentre en esta técnica según los estudios publicados hasta la fecha.
Conclusiones
El raspado endometrial está demostrando ser confuso en términos de la literatura y carece de estandarización. No está claro qué población de pacientes debe ser tratada y qué método se debe utilizar para la lesión endometrial y cuándo.
Si existe un efecto verdadero, puede ser menor de lo previsto anteriormente o puede limitarse a grupos específicos de mujeres sometidas a FIV/ICSI. Estudiar esto requerirá tamaños de muestra más grandes, y la realización de más estudios.
En conclusión, la evidencia actual no apoya el uso sistemático de la lesión endometrial para las mujeres sometidas a FIV, pero sí abre la puerta a investigar un grupo de pacientes que parecen beneficiarse de este procedimiento y a las que había que individualizar y personalizar su uso e indicación.
