El incremento de las técnicas de reproducción asistida (TRA) en los últimos años no ha ido acompañado de un aumento significativo de las posibilidades de gestación. Según indica el Registro Nacional de Actividad – Registro SEF de 2020, en FIV/transferencia, las tasas de gestación/transferencia fueron del 34,5% y los partos/transferencia del 25,2%. No obstante, estas tasas, se encuentran sujetas a diversas variables, siendo las más importantes la edad de la mujer, como causa de la esterilidad y la reserva folicular. Sin embargo, hay otros aspectos que también pueden influir en los resultados gestacionales por ser factores de riesgo modificables, como la ingesta de tóxicos, tabaco, o el peso de las pacientes. En relación al peso, los factores dietéticos han sido implicados en la patogénesis de múltiples problemas de salud, y la idea de que los cambios en la alimentación puedan potenciar la fertilidad parece prometedora. El impacto de la dieta y los suplementos alimentarios son objeto de interés entre las parejas que buscan embarazo.
¿Es mi peso un problema?
El índice de masa corporal (IMC) afecta a la fertilidad tanto por exceso como por defecto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30. La obesidad se relaciona a un riesgo 3 veces mayor de infertilidad en la mujer, así como a una reducción de las probabilidades de éxito en un tratamiento de fertilización in vitro (FIV).
La disfunción ovulatoria, reflejada en el llamado Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), es considerada como el principal mecanismo patofisiológico de la infertilidad en mujeres obesas. De hecho, cada aumento de una unidad del IMC por encima de 29 se asocia a una reducción del 5% de la probabilidad de concepción espontánea. Además, las pacientes con Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) agravan su cuadro si existe exceso de peso, mejorando la patología ovulatoria cuando la paciente disminuye su peso en un 5-10%.
En reproducción asistida, en casos de obesidad, se han descrito alteraciones del reclutamiento folicular y problemas en la calidad ovocitaria, el desarrollo embrionario y la implantación. La estimulación ovárica necesita más dosis de hormonas, incrementando el coste del tratamiento, y es más difícil realizar el control ovárico. Además, existe más riesgo de complicaciones en la punción ovárica al verse peor los tejidos por ecografía.
Por otro lado, existe un ambiente desfavorable en los ovarios, existiendo un aumento de ácidos grasos libres que produce un efecto tóxico en los tejidos reproductivos, y causa estados inflamatorios crónicos que alterarían procesos esenciales tan importantes como la ruptura folicular en la ovulación y la invasión trofoblástica en el endometrio.
En los varones hay evidencia que corrobora que la obesidad puede alterar la estructura física y molecular de los espermatozoides durante la espermatogénesis en los testículos y la maduración en el epidídimo, presentando peor calidad seminal y menor tasa de implantación embrionaria. Se ha sugerido que la disminución de la fertilidad puede deberse a alteraciones hormonales (menor concentración de testosterona y mayor concentración de estrógenos y leptina), aumento del estrés oxidativo, y disfunción eréctil (por ateroesclerosis periférica.
Derivado de todo lo expuesto anteriormente, antes de realizar cualquier técnica de reproducción asistida, se recomiende a la paciente que baje de peso, instaurando dieta adecuada y ejercicio físico acorde a la situación de la paciente. Bajar de peso es difícil, dado que muchas veces han realizado múltiples dietas con efecto rebote y no han solucionado el problema. Para apoyar la perdida de peso, es bueno contar con la colaboración de otros especialistas que ayuden a estos pacientes como nutricionista, personal especializado en deporte y psicólogo. Esta perdida de peso debe de ser extensiva al varón. La colaboración de la pareja es fundamental para conseguir este objetivo.
En el otro extremo, tenemos las pacientes extremadamente delgadas, describiéndose déficit ovulatorio por alteraciones hipotálamo-hipofisarias en mujeres con IMC< 18, siendo recomendable mejorar la nutrición para elevar el IMC.
¿Qué debería comer?
La definición de dieta saludable desde el punto reproductivo varía entre los diferentes estudios publicados, pero hay puntos en los que la mayoría coinciden: debe ser rica en cereales integrales, frutas, vegetales, pescado y aceite de oliva. Esta clase de dieta se asocia a mejores resultados en los tratamientos de reproducción asistida, y mayores probabilidades de embarazo, aunque no guarda relación con el riesgo de aborto espontáneo.
Hidratos de carbono: No se ha podido establecer si el consumo de carbohidratos tiene efecto en la función ovulatoria y reproductiva de las mujeres sanas. Según los datos del Nurses’ Health Study II (NHS-II), en el que se hizo el seguimiento de una cohorte de 18555 mujeres, el consumo total de carbohidratos y la carga glucémica se asociaron a un mayor riesgo de infertilidad de causa ovulatoria. La reducción de la ingesta de carbohidratos en las pacientes con SOP reduce la testosterona circulante y la sensibilidad a la insulina, lo que mejora la función ovulatoria. Sin embargo, dicha reducción no se ha relacionado con cambios significativos hormonales (testosterona, insulina) en mujeres sanas con ciclos menstruales regulares.
En general, los tratamientos de reproducción asistida tienen peores tasas de resultados en las pacientes que consumen regularmente comidas con un alto contenido de azúcares refinados.
Proteínas: La importancia del consumo de una cantidad suficiente de proteínas ha sido aceptada en los últimos años. Pocos estudios se han centrado en el tipo de proteína, su cantidad y su relación con la reproducción. Los estudios disponibles apuntan a una relación entre el exceso de consumo de carne roja y el riesgo de infertilidad y el desarrollo embrionario inadecuado.
En cuanto al consumo de pescado, aunque se considera una fuente adecuada de proteínas, el grado de contaminación ambiental puede modificar su relación con la fertilidad. Como norma, las parejas que buscan embarazo deberían evitar el consumo de pescados con alto contenido en mercurio y aquellos que proceden de aguas con altos niveles de contaminación.
Se ha sugerido que los productos lácteos tienen un efecto tóxico en la fertilidad debido a su alto contenido de galactosa (en ratones disminuye la ovulación y favorece el fallo ovárico prematuro), y a su potencial contenido de estrógenos (la leche comercializada procede de vacas gestantes). El NHS-II hasta la fecha, no encontró asociación entre el consumo de productos lácteos y el riesgo de infertilidad por causa ovulatoria. La relación entre el consumo de lácteos y la calidad seminal es bastante controvertida.
El consumo de soja y sus derivados se considera una alternativa saludable a la proteína animal en cuanto a efectos cardiovasculares y beneficios metabólicos, pero han surgido preocupaciones en cuanto al potencial impacto en la reproducción de los fitoestrógenos que contienen. En estudios iniciales, con ovejas y otros mamíferos, los fitoestrógenos resultaron deletéreos para la función reproductiva, hasta el momento los estudios en humanos han mostrado que podrían mejorar los resultados de los tratamientos de reproducción asistida, y que no empeoran la calidad seminal ni los niveles de testosterona en el varón.
Ácidos grasos: Estudios in vitro han mostrado que los ácidos grasos son sustratos importantes en eventos reproductivos, como la maduración ovocitaria y la implantación embrionaria. En el varón los ácidos grasos de la dieta han demostrado estar relacionados con la composición de la membrana de los espermatozoides y la calidad seminal. El consumo de grasas saturadas y de grasas trans se asocia a una peor calidad seminal y a una menor concentración de espermatozoides en el eyaculado.
Aunque existen bastantes diferencias en los resultados de los estudios que intentaban relacionar los distintos tipos de ácidos grasos y la reproducción humana, podemos considerar que el consumo de altas cantidades de ácidos grasos poliinsaturados (especialmente de ácidos grasos omega-3), y bajas cantidades de ácidos grasos insaturados trans es beneficioso.
¿Debería tomar algún suplemento?
Ácido fólico: Interviene en la síntesis y metilación del ADN, y la síntesis de proteínas. Su déficit puede alterar estos procesos, lo que haría que la homocisteína se acumulase, aumentando el estrés oxidativo y las reacciones de metilación del ADN. La suplementación con ácido fólico se ha asociado a mejor calidad embrionaria, a mayores probabilidades de gestación, a menor riesgo de aborto espontáneo y a una reducción del riesgo de infertilidad por factor ovulatorio. En algunos de estos estudios los efectos beneficiosos de los folatos en la fertilidad se observaban a niveles bastante mayores respecto a aquellos recomendados para prevenir los defectos del cierre del tubo neural.
Vitamina D: Existe interés en los efectos de la vitamina D. Estudios en roedores apuntaban a un posible papel de la vitamina D en la fertilidad, puesto que los roedores hembra alimentados con dietas deficientes en vitamina D mostraron una fertilidad reducida como resultado de una hipoplasia uterina, desarrollo folicular alterado y anovulación. También en ensayos con animales, la deficiencia de vitamina D se asoció a peor calidad seminal y menor concentración de testosterona. Los estudios que han evaluado su relación con la fertilidad en poblaciones humanas sanas no han mostrado asociaciones importantes con la concepción ni el aborto espontáneo. Por tanto, actualmente existe controversia sobre el beneficio de los suplementos de vitamina D en pacientes que no sufren una deficiencia de la misma. Es importante reseñar que en mujeres obesas existe un déficit más acentuado de Vitamina D y esta circunstancia en algún estudio se ha relacionado con déficit en la implantación embrionaria. Dado que el tratamiento es barato puede medirse los niveles de vitamina D y establecer un suplemento cuando es necesario.
Antioxidantes: El estrés oxidativo puede alterar la metilación del ADN y afectar así a la capacidad reproductiva. La revisión Cochrane, sobre el uso de antioxidantes orales en varones subfértiles con seminograma alterado, encontró que podría asociarse a una mejoría de la tasa de embarazo y recién nacido vivo. La evidencia fue de baja calidad, y debido a la heterogenicidad de los estudios y la amplia definición de “antioxidante”, no se pudo concretar qué compuestos y dosis eran recomendables. Esto no implica que en el varón sea recomendable tomar suplementos o dieta rica en antioxidantes (Ej: Frutos rojos), dada la relación existente entre incremento de la fragmentación del ADN seminal, y por lo tanto disminución de la tasa de nacidos vivos, con el déficit de antioxidantes. De la misma forma en mujeres con mala calidad-cantidad de ovocitos, actualmente se aconseja la toma de suplementos con antioxidantes dado que parece que puede contribuir, aunque levemente, a la mejoría de la calidad-cantidad de los óvulos.
En función de lo expuesto, se establece la siguiente conclusión:
- Antes de iniciar una técnica de reproducción asistida es conveniente evitar estados de obesidad en ambos miembros de la pareja.
- Es recomendable realizar dieta rica y variada, donde abunden frutas y verduras, evitando productos con azúcares refinados, embutidos, pescados con alta concentración de mercurio y exceso de carnes rojas.
- Es recomendable hacer ejercicio moderado.
- Es conveniente tomar Acido Fólico y una dieta con alto nivel de antioxidantes desde al menos 2 meses antes de iniciar técnicas de reproducción asistida.
